Den virksomhet som først får kontakt med en person med sammensatte behov, etablerer det tverrfaglige samarbeidet rundt bruker.

Dette innebærer følgende 

  • Personen det gjelder gir et informert samtykke i at en starter arbeidet
  • Det oppnevnes en koordinator for brukeren
  • Ansvarsgruppa settes sammen i forhold til brukerens behov (bruker/pårørende/  foresatt og aktuelle fagpersoner)
  • Melding om at en har startet opp et slikt tverrfaglig arbeid sendes til tverrfaglig team
     

Tverrfaglig team er delt inn etter alder i Melhus kommune 

Tverrfaglig team for barn 

Det er ett tverrfaglig team i hver skolekrets, med virksomhetsleder ved hver skole/
oppvekstsenter som fast ansvarlig leder og ”fast adresse” for henvendelser.
Ved spørsmål : ta kontakt med virksomhetsleder / rektor i din skolekrets.

Tverrfaglig team for voksne (fra 16 år og eldre)

Tverrfaglig team for voksne etableres i forhold til brukers behov. Virksomhetsleder i   Aktivitet & Bevegelse er kommunens ”faste adresse” når det gjelder nye henvendelser eller henvendelser der ikke andre fagpersoner er første kontakt eller naturlig faginstans å henvende seg til. 
 

Det tverrfaglige samarbeidet rundt enkeltpersoner, kan formaliseres i en Individuell plan

Når det foreligger sammensatte behov, har bruker en rett til å få utarbeidet en slik plan (Jfr Forskrift om individuelle planer fra 01.07.01).
Den Individuell planen er brukerens plan, og skal gi en samlet oversikt over de tiltak som er iverksatt for at brukeren skal kunne nå de mål som er satt for ulike livsområder innen planperioden. Det er viktig å sikre overgangsfaser gjennom planen (mellom barnehage og ulike nivå i skolen eller overgang skole/arbeid). 
Ulike delplaner kan knyttes til planen. Hensikten med planen er å sikre brukermedvirkning,
tydeliggjøre ansvarsforhold og koordinere tiltakene som settes i verk. Bruker har orginalen av planen og bestemmer hvem som skal ha kopi. Det er en mal for Individuell plan som skal følges. Kommunen skal ha oversikt over brukere med Individuell plan

Hele modellen bygger på at en skal etablere det tverrfaglig arbeid i samarbeid med brukeren det gjelder.

Koordinator

Koordinator utnevnes av enhetsleder/fagpersoner i samarbeid med bruker. En skal tilstrebe  brukermedvirkning når koordinator skal utnevnes. Denne personen er kontaktperson for brukeren inn mot andre instanser og leder arbeidet i Ansvarsgruppa.

Dersom bruker ønsker at det utarbeides en individuell plan, skal koordinator følge opp dette. Selve skrivingen av den individuelle planen, kan delegeres til andre.

Ansvarsgruppa har ansvar for å koordinere arbeidet rundt brukeren, samt oppnevne ny koordinatorer dersom en slutter.